Assimetria na cabeça do bebê: quando investigar craniossinostose?

Uma foto de cima.

Um banho.

Um carinho na cabeça.

Às vezes é assim que os pais percebem pela primeira vez:

“Um lado da cabeça parece diferente do outro.”

Talvez a parte de trás esteja mais achatada. Talvez a testa pareça mais projetada de um lado. Talvez uma orelha pareça estar em uma posição diferente.

Assimetria no formato da cabeça é relativamente comum nos primeiros meses de vida e muitas vezes está relacionada à posição em que o bebê permanece.

Mas existe outra possibilidade, muito menos frequente, que merece ser diferenciada:

a craniossinostose.

Nessa condição, uma ou mais suturas — regiões flexíveis entre os ossos do crânio — se fecham antes do momento esperado, alterando a maneira como a cabeça cresce. 

A questão, portanto, não é olhar para qualquer assimetria e pensar em cirurgia.

É saber quais mudanças fazem parte do crescimento e quais merecem uma investigação mais cuidadosa.

Por que a cabeça do bebê muda tanto de formato?

Ao nascer, o crânio não é uma estrutura rígida formada por um único osso.

Ele é composto por diferentes placas ósseas separadas por suturas cranianas. Nos pontos em que essas estruturas se encontram ficam as fontanelas — as conhecidas “moleiras”.

Essa flexibilidade é importante porque permite que o crânio acompanhe o rápido crescimento do cérebro nos primeiros anos de vida. 

Por isso, principalmente nos primeiros meses, o formato da cabeça pode sofrer influência de diversos fatores:

• posição dentro do útero;

• tipo de parto;

• prematuridade;

• posição habitual para dormir;

• preferência do bebê por virar a cabeça para um dos lados;

• tempo prolongado apoiando sempre a mesma região do crânio.

Nem toda mudança de formato significa que exista uma doença.

Cabeça achatada é sempre craniossinostose?

Não.

Na verdade, uma das causas mais comuns de assimetria nos primeiros meses é a plagiocefalia posicional.

Nesse caso, as suturas permanecem abertas.

O achatamento acontece porque determinada região do crânio recebe pressão repetidamente, geralmente porque o bebê permanece com a cabeça apoiada na mesma posição por longos períodos.

Quando vista de cima, a plagiocefalia posicional costuma produzir um formato característico, com achatamento posterior de um lado e mudanças correspondentes na posição da testa e da orelha. 

Isso é diferente da craniossinostose.

Na craniossinostose, o problema não é a pressão exercida sobre a cabeça.

É o fechamento precoce de uma sutura.

Então qual é a diferença entre plagiocefalia e craniossinostose?

Apesar de ambas poderem alterar o formato da cabeça, a origem é diferente.

Na plagiocefalia posicional, os ossos continuam capazes de crescer pelas suturas. A deformidade está relacionada principalmente à pressão externa exercida repetidamente sobre uma região.

Na craniossinostose, uma sutura se fecha precocemente. Como o crânio encontra dificuldade para crescer perpendicularmente àquela sutura, o crescimento passa a ocorrer de forma compensatória em outras direções.

O resultado é um padrão específico de alteração da cabeça, de acordo com a sutura envolvida. 

Essa distinção é importante porque o tratamento das duas condições é diferente.

O formato já estar diferente ao nascer faz diferença?

Pode fazer.

Alterações relacionadas à craniossinostose frequentemente já estão presentes ao nascimento ou tornam-se mais perceptíveis durante os primeiros meses de vida. 

Já algumas deformidades posicionais tornam-se mais evidentes depois que o bebê começa a permanecer bastante tempo apoiando a cabeça na mesma região.

Por isso, durante a consulta, uma pergunta importante costuma ser:

“A cabeça já nasceu assim ou foi mudando depois?”

Mas essa informação não deve ser interpretada isoladamente.

O parto também pode produzir moldagens temporárias no formato do crânio, especialmente nos primeiros dias.

A evolução ao longo das semanas ajuda bastante na diferenciação.

Que formatos podem ocorrer na craniossinostose?

Depende de qual sutura se fechou precocemente.

Por exemplo, a fusão da sutura sagital — localizada no topo do crânio — pode produzir uma cabeça mais longa e estreita.

Quando a sutura metópica, localizada na região frontal, fecha de maneira anormal, a testa pode assumir um formato mais triangular.

O fechamento de uma sutura coronal pode produzir assimetria da testa e da região ao redor dos olhos.

E alterações da sutura lambdoide podem provocar achatamento na parte posterior do crânio. 

É justamente essa variedade que torna difícil tentar identificar o diagnóstico apenas comparando o bebê com fotografias encontradas na internet.

Uma “linha dura” na cabeça significa que a sutura fechou?

Não necessariamente.

O médico pode palpar as suturas durante o exame e procurar irregularidades ou elevações.

Em algumas formas de craniossinostose, pode existir uma crista óssea palpável sobre determinada sutura. 

Mas perceber uma saliência na cabeça do bebê não é suficiente para diagnosticar a condição.

Um exemplo é a região da sutura metópica, na testa. Uma pequena crista pode ser observada mesmo durante o fechamento normal dessa sutura, e um especialista consegue avaliar se aquilo representa uma variação esperada ou se faz parte de um padrão de craniossinostose. 

Por isso, não é recomendado tentar “sentir as suturas” em casa para estabelecer um diagnóstico.

E a moleira? Se fechar cedo significa craniossinostose?

Não obrigatoriamente.

O tamanho das fontanelas e o momento em que elas diminuem variam entre os bebês.

Uma fontanela aparentemente pequena ou fechada precisa ser interpretada junto de outros elementos, principalmente:

• formato da cabeça;

• crescimento do perímetro cefálico;

• exame das suturas;

• desenvolvimento do bebê.

O NHS inclui o desaparecimento precoce da fontanela entre alterações que podem aparecer em crianças com craniossinostose, mas o diagnóstico não é feito com base nesse sinal isolado. 

Por isso, a pergunta mais útil não é apenas:

“A moleira ainda está aberta?”

Mas:

“O crânio está crescendo de forma adequada?”

O perímetro da cabeça ajuda na investigação?

Sim.

A medida do perímetro cefálico é uma das formas de acompanhar o crescimento da cabeça ao longo do desenvolvimento.

Mais importante do que observar apenas um número isolado é acompanhar a trajetória nas curvas de crescimento.

Durante a avaliação de uma possível craniossinostose, o médico pode considerar:

• o formato da cabeça;

• o perímetro cefálico;

• sua evolução ao longo do tempo;

• posição das orelhas;

• características da face;

• fontanelas e suturas. 

Por isso, as consultas pediátricas de rotina também têm um papel importante na identificação precoce de alterações.

O bebê dormir de barriga para cima causa plagiocefalia?

Dormir de barriga para cima pode favorecer pontos de pressão na parte posterior da cabeça, especialmente quando o bebê passa muito tempo sempre na mesma posição.

Mas isso não significa que o bebê deva ser colocado para dormir de barriga para baixo para evitar achatamento.

As recomendações de sono seguro continuam orientando que bebês sejam colocados para dormir de costas.

A American Academy of Pediatrics destaca que deformidades posicionais são geralmente benignas e que a recomendação de sono em posição supina deve ser mantida. 

A prevenção do achatamento é feita por outras estratégias durante os períodos em que o bebê está acordado e supervisionado.

O “tummy time” pode ajudar?

Sim, principalmente na prevenção e manejo de deformidades posicionais.

O chamado tummy time consiste em colocar o bebê de barriga para baixo enquanto está acordado e sendo supervisionado.

Além de reduzir o tempo de pressão sobre a parte posterior do crânio, a posição ajuda no desenvolvimento da musculatura cervical e do tronco.

Também pode ser útil:

• alternar o lado para o qual o bebê olha;

• mudar a posição do berço em relação aos estímulos do ambiente;

• variar a forma de carregar a criança;

• evitar tempo excessivo em cadeirinhas e dispositivos quando não são necessários.

Se o bebê parece incapaz de virar a cabeça para determinado lado, também pode existir torcicolo, que merece avaliação porque pode favorecer a plagiocefalia posicional.

Se for plagiocefalia, a cabeça volta ao normal?

Muitos casos leves ou moderados melhoram à medida que o bebê cresce, movimenta mais a cabeça, começa a sentar e deixa de permanecer tanto tempo apoiado sobre o mesmo ponto.

A American Academy of Pediatrics descreve observação e mudanças de posicionamento como estratégias de manejo em deformidades posicionais leves a moderadas. 

A evolução precisa ser acompanhada.

Quando a assimetria é importante ou não apresenta melhora esperada, o pediatra pode encaminhar para avaliação especializada.

Todo bebê com cabeça achatada precisa usar capacete?

Não.

Essa é outra associação bastante comum.

Órteses cranianas, popularmente chamadas de “capacetes”, podem ser utilizadas em casos selecionados de deformidade posicional, principalmente quando ela é mais importante ou não responde adequadamente às medidas iniciais.

Mas não são necessárias para toda assimetria.

E existe uma distinção ainda mais importante:

capacete, por si só, não corrige uma sutura fundida por craniossinostose.

Em algumas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas para craniossinostose, uma órtese pode fazer parte do tratamento depois da cirurgia, ajudando a orientar o crescimento do crânio.

É uma situação completamente diferente do uso do capacete na plagiocefalia posicional.

A craniossinostose afeta o cérebro?

A principal alteração inicialmente percebida costuma ser o formato do crânio.

Na maioria dos casos com apenas uma sutura comprometida, existe espaço suficiente para acomodar o crescimento cerebral. Entretanto, uma parcela das crianças pode apresentar aumento da pressão intracraniana, e esse risco é maior em formas mais complexas ou sindrômicas. 

É justamente uma das razões pelas quais a condição precisa ser acompanhada por equipe especializada.

Em casos específicos, também podem existir alterações associadas relacionadas à visão, respiração ou desenvolvimento.

Quais sinais exigem uma avaliação mais rápida?

Além da deformidade do crânio, é importante procurar avaliação médica diante de sinais neurológicos ou de possível aumento da pressão intracraniana.

Entre manifestações descritas estão:

• fontanela tensa ou abaulada;

• irritabilidade muito diferente do habitual;

• sonolência ou redução do nível de alerta;

• dificuldade importante para se alimentar;

• vômitos em jato;

• alterações do desenvolvimento. 

Esses sintomas não são específicos de craniossinostose e podem ocorrer em outras condições.

Justamente por isso, quando aparecem, não devem ser avaliados apenas observando o formato da cabeça em casa.

Como é feito o diagnóstico?

A primeira etapa é predominantemente clínica.

Especialistas com experiência em deformidades cranianas conseguem frequentemente diferenciar craniossinostose de alterações posicionais a partir da história e do exame físico.

Durante a consulta podem ser analisados:

• formato do crânio visto de diferentes ângulos;

• simetria da face;

• posição das orelhas;

• fontanelas;

• presença de cristas nas suturas;

• perímetro cefálico;

• evolução do formato ao longo do tempo.

Quando ainda existe dúvida ou quando o planejamento do tratamento exige mais informações, exames de imagem podem ser utilizados.

Todo bebê precisa fazer tomografia?

Não.

Essa é uma informação importante.

Quando o padrão clínico é bastante característico, a craniossinostose pode muitas vezes ser reconhecida pela história e pelo exame físico.

Se for necessário complementar a avaliação, podem ser considerados exames como ultrassonografia craniana em situações selecionadas ou tomografia computadorizada de baixa dose. 

A indicação deve partir da equipe que está avaliando a criança.

Ou seja, identificar uma assimetria não significa que o primeiro passo seja solicitar uma tomografia por conta própria.

Por que é importante diagnosticar cedo?

Porque a idade do bebê pode influenciar as opções de tratamento.

A Johns Hopkins recomenda avaliação especializada precoce diante da suspeita de craniossinostose e destaca que o momento da avaliação interfere no planejamento terapêutico. 

Existem diferentes técnicas cirúrgicas, e a escolha depende de fatores como:

• sutura envolvida;

• idade da criança;

• gravidade da deformidade;

• presença de uma ou várias suturas fechadas;

• existência de uma síndrome associada;

• características individuais do caso.

Portanto, quando existe suspeita real, esperar muitos meses apenas para “ver se melhora” pode reduzir opções disponíveis.

Craniossinostose sempre precisa de cirurgia?

Muitos casos confirmados são tratados cirurgicamente, mas a estratégia depende do tipo e da gravidade.

O objetivo pode incluir permitir um crescimento mais adequado do crânio, corrigir a deformidade e, em situações nas quais há risco, reduzir ou prevenir problemas relacionados à pressão intracraniana. 

Existem técnicas diferentes, desde procedimentos menos invasivos realizados em determinadas idades até reconstruções cranianas mais extensas.

A escolha é individualizada e deve ser feita por uma equipe especializada em neurocirurgia pediátrica e cirurgia craniofacial.

Então quando levar a assimetria para avaliação?

Não é necessário esperar a deformidade ficar muito evidente.

Converse com o pediatra quando perceber:

• assimetria persistente da cabeça;

• achatamento que está aumentando;

• formato incomum presente desde o nascimento;

• cabeça excessivamente longa e estreita;

• testa com formato triangular;

• assimetria importante entre os lados da testa ou da face;

• uma saliência persistente acompanhando alguma sutura;

• ausência de melhora da deformidade apesar das medidas de posicionamento.

Se houver suspeita de craniossinostose, o bebê pode ser encaminhado para um neurocirurgião pediátrico ou equipe craniofacial. 

Uma foto pode revelar a assimetria. Mas não consegue explicar sua causa.

É natural que os pais observem o formato da cabeça do bebê.

Também é natural comparar os dois lados, procurar fotos antigas e até pesquisar imagens na internet quando percebem alguma diferença.

O problema começa quando uma aparência é transformada diretamente em diagnóstico.

Cabeça achatada não significa automaticamente craniossinostose.

A plagiocefalia posicional é muito mais comum e geralmente não envolve fechamento das suturas nem comprometimento do crescimento cerebral. 

Ao mesmo tempo, uma deformidade persistente ou com um padrão incomum não deveria ser ignorada apenas porque “cada bebê tem um formato de cabeça diferente”.

O caminho mais seguro está entre esses dois extremos:

observar o formato, acompanhar sua evolução e procurar avaliação quando algo parecer diferente ou não estiver melhorando.

Na maioria das vezes, a consulta poderá trazer tranquilidade e orientação.

Quando existir craniossinostose, porém, reconhecê-la cedo permite que a equipe discuta as opções de tratamento no momento mais apropriado.

Porque, nessa fase da vida, o formato da cabeça não conta apenas como o bebê dorme.

Às vezes, também conta como o crânio está crescendo.